Was leisten die gesetzlichen Pflegeversicherungen?
Seit den Jahr 1995 ist die Pflegeversicherung ein Teil des sozialen Versicherungssystems in Deutschland. Man unterscheidet hier in die gesetzliche Pflichtversicherung und die private Pflegeversicherung. Die gesetzliche Pflegeversicherung ist im elften Sozialgesetzbuch verankert. Die Pflichtversicherung wird vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu 50 Prozent getragen. Eine Einzelregelung gibt es für das Bundesland Sachsen. Der Beitragssatz ist bundeeinheitlich auf 1,95 Prozent des beitragspflichtigen Bruttoeinkommens festgelegt. Die Beitragsbemessungsgrenze definiert das jährlich Einkommen, bis zu dem die Pflichtversicherungen geleistet werden müssen. Diese Bemessungsgrenze variiert jährlich nach der Einkommensentwicklung und wird vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales kommuniziert. Im Jahr 2011 lag die Beitragsbemessungsgrenze bei 44.500 Euro. Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze über drei Jahre überschritten, können die Versicherten in die private Krankenkasse wechseln. Träger der Pflegeversicherungen sind die gesetzlichen Kranken- bzw. Pflegekassen der Pflichtversicherten. Leistungen für die Pflege werden nur auf Antrag gewährt. Die rechtlichen Regelungen finden sich im Paragraf 33, SGB 11 – Leistungsvoraussetzungen – wieder. Antragsberechtigt sind die versicherte Person und bevollmächtigte Personen. Auf den Antrag folgt ein Pflegegutachten, das vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstellt wird. Bei den privaten Krankenversicherungen übernimmt das Pflegegutachten eine Tochtergesellschaft des Verbandes der privaten Krankenkassen: die Medicproof in Köln. Die Gutachter erstellen nach der Begutachtung der Personen ein Pflegegutachten.
Wie werden Pflegestufen beurteilt?
Das Verfahren zur Begutachtung der Antragsteller unterliegt strengen Vorschriften, die sich durch die Begutachtungsrichtlinien ergeben. Das Gutachten würdigt auch die „Zeitkorridore“ der Pflegezeitbemessung. In Paragraf 14, SGB 11, wird die Pflegebedürftigkeit definiert. Hier heißt es in den ersten zwei Absätzen: „(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen. (2) Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 sind: 1. Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, 2. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, 3. Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.“ Nach der Pflegebegutachtung, die oft umstritten ist, empfiehlt der Gutachter der Pflegekasse die angebrachte Pflegestufe. Maßgeblich ist bei der Beurteilung der Pflegestufe vor allem der Zeitaufwand der Hilfeleistungen nach der Grundpflege und den hauswirtschaftlichen Versorgungen. Es gibt drei Pflegestufen, von der Pflegestufe I – erhebliche Pflegebedürftigkeit – bis zur Pflegestufe III – schwerste Pflegebedürftigkeit. Gegen die Entscheidung der Pflegekassen kann man schriftlich innerhalb eines Monats Einspruch einlegen. Im Streitfall kommt es zu Verfahren an den Sozialgerichten. In den meisten Fällen, vor allem bei Altersheimaufenthalten, reicht die Absicherung durch die gesetzliche Pflegversicherung kaum aus, um die Kosten zu tragen. Sinnvollerweise schließt man eine private Pflegeversicherung ab, die es zum Beispiel in Form von einer Pflegekostenversicherung oder einer Pflegetagesgeldversicherung gibt.
Wo können Pflegebedürftige oder Angehörige sich informieren?
Seit dem Jahr 2008 gibt es das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz, das einige Veränderungen im Pflegebereich gebracht hat. Nach dem Gesetz sind die Pflegekassen verpflichtet gegenüber den Antragsstellern oder auch den Angehörigen individuell zu beraten. Die Beratung durch die Pflegeberaterinnen und Pflegeberater in den Pflegestützpunkten soll unter anderem Hilfestellungen bei der Auswahl der Sozialleistungen geben. Die Aufgaben der Pflegeberater sind unter anderem: die Analyse des Hilfsbedarfs (auch auf Grundlage des MDK-Gutachtens); die Erstellung eines individuellen Versorgungsplans; die Unterstützung und Koordinierung sowie die Überwachung des Versorgungsplans. Im Internet findet man die Adressen der Pflegestützpunkte, die hier Informationen und Hilfeleistungen bieten. Wichtig ist die Pflicht, dass die Pflegebedürftigen und Angehörigen umfassend, unabhängig und neutral durch die Pflegeberater informiert werden müssen. Privat Versicherte informieren sich über die Leistungen bei ihrer privaten Krankenversicherung.
Zahlreiche Informationen für Versicherte bietet unter anderem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Hier gibt es Informationen u.a. zu den Rechten, der Pflegebegutachtung, der Hilfsmittelversorgung oder auch ein Lexikon zu den wichtigsten Fachbegriffen. Informationen zur Qualität der Pflege findet man ebenfalls beim MDK auf seiner Homepage. Jede Pflegeeinrichtung ist verpflichtet, ein umfassendes Qualitätsmanagement durchzuführen. Ihre Qualitäten müssen zum Beispiel Pflegeheime gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung nachweisen. Alle ambulanten und stationären Pflegeangebote müssen jährlich kontrolliert werden. Unter der Rubrik Pflegequalität auf der Homepage des MDK findet man eine Dokumentation der Ergebnisse der MDK-Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen. Informationen zu den neuen Pflegenoten bietet der GKV-Spitzenverband in Berlin auf seiner Homepage.